アメリカで生活していると、医療保険に関するトラブルは避けて通れない問題です。特に、アメリカの医療制度は日本と大きく異なるため、駐在や留学、現地での生活を始めたばかりの方にとっては、保険の仕組みや申請手続きに戸惑うことも少なくありません。今回は、医療保険のトラブルが発生した際に使える英語フレーズを8つ紹介しますね。
1. 保険適用外の請求が来た場合
医療機関で治療を受けた後、思いがけず保険適用外の高額な請求が届くことがあります。これが誤りである場合、すぐに保険会社や医療機関に問い合わせる必要があります。
"I received a bill for services that I believe should be covered by my insurance. Could you verify this for me?"
「保険でカバーされるはずのサービスに対して請求が届きました。これを確認してもらえますか？」
このフレーズを使うことで、保険適用に関しての確認を依頼できます。適切なカバレッジが適用されていない可能性がある場合に便利です。
2. 医療費の明細書が届かない場合
アメリカでは治療後に明細書（Explanation of Benefits, EOB）が保険会社から送られてきますが、場合によっては届かないことがあります。その際は、保険会社に連絡して明細書の送付を依頼しましょう。
"I haven't received an explanation of benefits for my recent medical visit. Could you send it to me?"
「最近の医療訪問に関する明細書が届いていません。送ってもらえますか？」
このフレーズを使って、保険会社に明細書の再送を依頼することができます。EOBは医療費の内訳を理解する上で非常に重要な書類です。
3. 保険適用範囲外の医師にかかってしまった場合
アメリカでは、保険の適用が受けられる医師（in-network）と、適用外の医師（out-of-network）が分かれていることがあります。適用範囲外の医師にかかってしまった場合、保険会社にどう対処すればよいかを相談しましょう。
"I accidentally visited an out-of-network doctor. Can I still get any coverage for this visit?"
「誤って適用外の医師にかかってしまいました。この訪問に対して何らかのカバーを受けられますか？」
このフレーズを使うことで、保険会社に適用範囲外の診療に対するカバレッジを確認できます。
4. 事前認可（pre-authorization）が必要だった場合
一部の医療手続きでは、保険適用を受ける前に事前認可を得る必要があります。認可を取らなかった場合、保険が適用されず高額な請求が来ることもあります。その際は、保険会社に助けを求めましょう。
"I didn't get pre-authorization for a procedure. Can I still get coverage?"
「手続きに対して事前認可を取得しませんでした。カバーは受けられますか？」
このフレーズは、手続きに対する事後の対応について保険会社に確認する際に役立ちます。
5. 保険の請求が拒否された場合
医療費の請求が保険会社によって拒否されることもあります。その理由を確認し、適切な対応を取る必要があります。
"My insurance claim was denied. Could you explain the reason and how to appeal?"
「保険の請求が拒否されました。理由と、どのように異議申し立てをすればいいか教えてもらえますか？」
このフレーズを使って、拒否された理由や異議申し立ての手続きを確認しましょう。
6. 処方薬に関するトラブル
処方薬が保険でカバーされない場合や、薬のコストが思いのほか高額であった場合には、保険会社に確認する必要があります。
"Why isn't my prescription covered by my insurance?"
「なぜ私の処方薬が保険でカバーされていないのですか？」
このフレーズを使って、保険会社に薬のカバレッジについての説明を求めることができます。
7. 診療所での自己負担額が高い場合
診療所で提示された自己負担額（co-pay）が予想より高かった場合、保険会社や診療所に確認することが大切です。
"The co-pay for my visit was higher than expected. Could you confirm if this is correct?"
「今回の診療の自己負担額が予想より高かったです。これが正しいかどうか確認してもらえますか？」
自己負担額が予想外に高い場合、確認のためにこのフレーズを使いましょう。
8. 緊急治療の保険適用を確認する場合
緊急治療の場合、保険の適用範囲が異なることがあります。特に、事前に確認ができない場合でも、後から確認することが可能です。
"I needed emergency treatment. Could you confirm what part of this is covered by my insurance?"
「緊急治療が必要でした。この治療のどの部分が保険でカバーされるか確認してもらえますか？」
緊急時に行った治療の保険適用範囲を確認するために、このフレーズを使って問い合わせましょう。
医療保険トラブルへの対処法
アメリカでの医療保険に関するトラブルは、他の国に比べて複雑で高額な医療費が絡むため、迅速かつ適切に対処することが求められます。保険会社に問い合わせる際には、上記のフレーズを使用し、明確に自分の状況を伝えることが重要です。また、事前に保険契約内容や適用範囲、診療所や病院のネットワークをよく理解しておくことで、トラブルの予防ができます。
さらに、トラブルが発生した際は、できるだけ早く行動に移し、必要に応じて異議申し立てを行うことも重要です。アメリカの医療システムは日本とは大きく異なるため、事前にしっかりと準備をしておくことで、スムーズな対応が可能になります。
まとめ
アメリカでの医療保険トラブルは避けて通れない課題ですが、正しい英語表現を使い、保険会社や医療機関に対して冷静に対応することが解決への第一歩です。今回紹介した8つのフレーズを参考に、トラブルが発生した際には速やかに対処し、アメリカでの医療サービスを受けることができるように備えておきましょう。
記事作成者 (Manami Palmini）  講師経歴
過去のサポート歴
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